Nakon smrti mlađeg muškarca u Srbiji: Pročitajte više o kolonoskopiji

M.S. (30) kojem su liječnici u Ćupriji u Srbiji, prilikom kolonoskopskog pregleda probili crijeva, preminuo je nedavno u Beogradu.

Liječnici su se za njegov život borili pet dana, ali su komplikacije njegovog stanja nažalost bile kobne. Poslije pregleda u ćuprijskoj bolnici 24. listopada, upao je u komu iz koje se nije probudio. Kako podsjeća Nova.rs, tridesetogodišnji muškarac iz Svilajnca, suprug i otac jednogodišnjeg djeteta, pet dana se nalazio u komi, a liječnici su mu se borili za život poslije kolonoskopskog pregleda u Općoj bolnici u Ćupriji, koji je obavljen u ponedjeljak 24. listopada.

Njegova supruga je ranije za portal Nova.rs ispričala da je njezin suprug na pregled otišao zdrav. a da je, kako tvrdi, pao u komu poslije greške liječnika, koji su mu prilikom pregleda probušili tanko i debelo crijevo, a kasnije, tijekom hitnog prebacivanja na kirurgiju, probušili i plućno krilo u procesu intubacije.

Ova je vijest dramatično odjeknula u javnosti obzirom da ova pretraga oduvijek izaziva strah pa je mnogi bolesnici kojima je potrebna odbijaju ili je odgađaju koliko mogu, upravo bojeći se mogućih komplikacija. No, bitno je znati i razliku između komplikacije i liječničke greške jer se one dijametralno razlikuju, ali se događaju.

– Nema gastroenterologa starije genereacije, koji nije imao tu komplikaciju, jer se nekada radilo sa optičkom opremom, klasičnim kolonoskopom (bez kamere, s okularom). Tada su te situacije bile češće, tada se smatralo da je perforacija moguća u odnosu 1: 400 kolonoskopija. Danas je situacija bitno drugačija budući da se radi sa modernom opremom, kada gastroenterolog i njegov asistent prate svaki pokret uređaja uz minimalnu mogućnosti se dogodi incident. Situacija je složenija ako se rade polipektomije, i zahvati npr. mukozektomija, kada se elektičnom omčicom ili laserom reže sluznica i ako se ne procijeni dubina moguća je perforacija. No, kolonoskopija je i dalje rizična pretraga, a taj rizik se računa od visokih 0,3 do predvidivih 0.01. posto, pojasio nam je prof. dr. sc. Izet Hozo, gastroenterolog s dugogodišnjim iskustvom s ovakvim pretragama.

– Naravno, kaže dr. Hozo, treba se držati stare Hipokratove preporuke: Primum non nocere (“Najprije ne naškoditi”) i Ars longa, vita brevis (“Život je kratak, a umjetnost je dugovječna”), ali je veoma važno za budućeg liječnika da razumije razliku između komplikacije i pogreške tijekom liječenja pacijenta jer će se tijekom svoje liječničke prakse svakodnevno susretati s te dvije kategorije.

Komplikacija liječenja je neočekivan i neželjen ishod liječenja koje je provedeno uz poštivanje svih pravila i normi medicinske struke. U pravilu, liječnik nije odgovoran zbog razvoja komplikacije, pravnički rečeno, radi se o višoj sili. Za razliku od komplikacije, liječnička pogreška nastaje zbog nemara, previda, površnosti i nepoštivanja pravila struke ili zbog liječnikova neznanja. To se smatra profesionalnom greškom zbog koje počinitelj može kazneno odgovarati. U praksi, makar su ove dvije kategorije jasno odvojene navedenim objašnjenjima, ponekad ih je teško razlikovati i najčešće se sudski dokazuje radi li se o komplikaciji ili pogrešci.

– Brojni zahvati u medicini povezani su s mogućnošću nastanka komplikacija i one se svakodnevno događaju. U velikoj studiji o komplikacijama kod kolonoskopije mogućnost komplikacija je bila 1:400, dok se pri kolonoskopskim intervencijama taj rizik znatno povećava (npr. kod polipektomija) i iznosi 1:100!

Dakle, ako se dogodi komplikacija, a dogodit će se i pored svih mjera opreza, jer je jezik statistike neumoljiv, bitno je prethodno uraditi sljedeće: liječnik institucijom informiranog pristanka objašnjava pacijentu dobre i loše strane neke metode ili pretrage, upoznaje ga mogućim komplikacijama pretrage, a ujedno sebe oslobađa od velikog pritiska i opterećenja koji mu se nameće tijekom izvođenja zahvata.

Ukoliko dođe do komplikacija, podrazumijeva se da je komplikaciju pravovremeno prepoznao i zbrinuo na odgovarajući način, ambulantno ili bolnički. U tom slučaju, liječnik je oslobođen odgovornosti u slučaju eventualne sudske tužbe o krivnji, jer je pacijenta na vrijeme upozorio na mogućnost nastanka komplikacije i na vrijeme je zbrinuo. Odgovornost za liječnika ne prestaje dobivanjem potpisane suglasnosti pacijenta, jer je odgovoran ako komplikaciju nije na vrijeme prepoznao i tretirao.

Podrazumijeva se da bolesnik i rodbina moraju surađivati s liječnikom, moraju se odmah javiti ako uoče znakove komplikacije kao što je npr. krvarenje nakon polipektomije, bol i nadutost trbuha i sl., koje se mogu javiti i danima poslije zahvata. Doista, u praksi, tijekom izvođenja ambulantnih, potencijalno opasnih pretraga, kada je mogućnost komplikacije i statistički prisutna, tanka je linija koja razdvaja kategoriju komplikacije od pogreške, pojašnjava dr. Hozo pa navodijedan zanimljiv primjer.

– Pacijent koji je na dijalizi, zbog mikrocitne anemije i sumnje na zbivanje u debelom crijevu, ambulantno je upućen na kolonoskopiju. Prethodno je pročitao i potpisao informirani pristanak, u kojem je detaljno upoznat s pretragom i mogućim komplikacijama te pretrage. Pacijentu je urađena kolonoskopija po svim pravilima struke. Nakon završene pretrage, opserviran je sat vremena, i kako nije bilo znakova komplikacija, upućen je kući. Dan nakon završne pretrage javlja se u stanju šoka na hitni prijem, s kliničkom slikom perforacije šupljeg organa. Heteroanamnestički se saznaje da je pacijent tijekom noći imao jake bolove i nadimanje trbuha, ali se nije htio javiti liječniku, smatrajući da će mu biti bolje, premda mu je prije potpisivanja informiranog pristanka detaljno objašnjeno da se u slučaju takvih simptoma odmah javi na hitni prijam. Na žalost, stanje pacijenta se, zbog općeg teškog stanja, brzo pogoršavalo, šok je brzo napredovao usprkos svim poduzetim mjerama, bolesnik umire isti dan. Obdukcija je ukazala na perforaciju debelog crijeva, s peritonitisom. Stoga je vrlo važno odmah reagirati na moguće simptome nakon pretrage, ističe dr. Hozo.

– Ali i profesionalne greške se događaju?

– Errare humanum est…Griješiti je ljudski, kaže stara latinska poslovica. Međutim, ta poslovica ne može se olako prihvatiti u medicini jer se radi o životu pacijenata. Naše odštetno pravo, kao uostalom i strana zakonodavstva, ne poznaju pojam liječničke pogreške ili njemu sličan pojam.

Pojam liječnička pogreška potječe iz medicine, a ne iz prava. Stvorio ga je patolog Rudolf Virchow u drugoj polovini 19. stoljeća, pod nazivom stručna pogreška liječnika i definirao je kao “kršenje općeprihvaćenih normi u umijeću liječenja, zbog pomanjkanja pažnje ili opreza.”

S gledišta Zakona o zdravstvenoj zaštiti, liječničku pogrešku čini liječnik koji pri pružanju zdravstvene zaštite ne postupi prema pravilima zdravstvene struke i njezinim moralnim i etičkim načelima. U medicini postoje općepriznata pravila medicinske znanosti i struke koje je liječnik dužan poštovati. Pri izboru dijagnostičkih i terapijskih metoda dužan je postupati sukladno znanstvenim saznanjima i stručno dokazanim metodama. Ako je u dvojbi, dužan je držati se načela sigurnog puta. Pogreška je i odabir metode koja u medicini nije priznata.

Poznato je da nenamjerna pogreška jednog čovjeka može odnijeti stotine života (greške pilota, vlakovođa i sl.), ali liječnička pogreška uvijek je bila pod povećalom javnosti i posebno je sankcionirana. Što je zapravo liječnička pogreška?

Najrasprostranjenija definicija je: “Radi se o neželjenom ili fatalnom ishodu liječenja koji je nastupio zbog nemara, nesavjesnog rada, nepoštivanja pravila struke, površnog rada, ukratko, pogrešnog pristupa liječenju bolesnika, a koji je rezultirao lošim ishodom”.

Sa stanovištva Zakona propust u liječenju bolesnika promatra se iz dva kuta: 1. liječnikovo djelovanje, odnosno nedjelovanje, i 2. štetne posljedice koje nastaju za bolesnika. Primjerice, nedavno smo čitali u dnevnom tisku o bolesnici kojoj su liječnici greškom uklonili zdrav bubreg umjesto bolesnog. Drugi, još potresniji primjer dogodio se kada je bolesnici operirano pogrešno oko, a treći se dogodio u splitskoj bolnici kada je bolesnici uklonjena zdrava umjesto bolesne dojke.

To su drastični primjeri, ali ima veliki broj manjih ili većih liječničkih pogrešaka, koje prođu nezapaženo, na sreću bez posljedica za zdravlje pacijenata. Timski rad liječnika je stresan i veoma složen, i ovisi o sinhroniziranom funkcioniranju niza faktora (uređaji, osoblje, lijekovi) i ako samo jedna karika zakaže, može doći do fatalnih pogrešaka, koje mogu završiti i smrću pacijenta. Sjetimo se slučaja kada je zamjenom infuzijskih boca u operacijskoj sali, umjesto fiziološke otopine NaCl, troje pacijenata dobilo hipertoničnu otopinu.

Navodno je pomoćnica tijekom čišćenja sale premjestila boce s njihovog uobičajenog mjesta, a anesteziolog je onda, ne provjeravajući, uzeo pogrešnu bocu. Rezultat: tri smrtna slučaja. Uvijek treba misliti na izreku iz Hipokratova doba: Prvo je ne naškoditi! Liječnik mora prvo dobro poznavati ono čime se bavi i biti siguran u ono što čini i ne bi se smio upuštati u zahvate kojima nije vičan, a koji bi mogli donijeti više štete nego koristi pacijentu. Ako pogriješi, njegova odgovornost može biti: moralno-etička, stegovna, kaznena, građansko-pravna, zaključuje dr Hozo.

Statistika

AGA (Američko društvo za gastrointestinalnu endoskopiju) sastavilo je dokument o komplikacijama kolonoskopije na temelju rezultata velikih serija i izvješća priznatih stručnjaka.

Kolonoskopija je uobičajeni postupak za dijagnozu i liječenje širokog spektra stanja i simptoma te za probir i nadzor kolorektalne neoplazije. Iako do 33 posto pacijenata prijavljuje barem jedan manji, prolazni GI simptom nakon kolonoskopije, ozbiljne komplikacije nisu uobičajene. U sustavnom pregledu 12 studija iz 2008. s ukupno 57 742 kolonoskopije obavljene za probir prosječnog rizika, ukupna stopa ozbiljnih nuspojava bila je 2,8 na 1000 postupaka. Rizik od nekih komplikacija može biti veći ako se kolonoskopija izvodi za indikaciju koja nije probir.

Više od 85 posto ozbiljnih komplikacija kolonoskopije prijavljeno je kod pacijenata koji su podvrgnuti kolonoskopiji s polipektomijom. Analiza kanadskih administrativnih podataka, uključujući više od 97 000 kolonoskopija, otkrila je da je polipektomija povezana sa 7-strukim povećanjem rizika od krvarenja ili perforacije.

Perforacija

Perforacija debelog crijeva tijekom kolonoskopije može biti posljedica mehaničkih sila na stijenku crijeva, barotraume ili kao izravna posljedica terapijskih postupaka. Rani simptomi perforacije uključuju stalnu bol u trbuhu i nadutost trbuha. Kasnije, pacijenti mogu razviti peritonitis.

Stopa perforacije prijavljena u velikim studijama iznosi 0,3% ili manje, a općenito je manja od 0,1%.2 U velikoj studiji probira kolonoskopije, perforacija je prijavljena u 13 od 84 412 postupaka (0,01%).19 U studiji kontroliranom slučaju od 277 434 korisnika Medicaida koji su bili podvrgnuti kolonoskopiji, stopa perforacije bila je 8,2 na 10 000 postupaka (0,08%) u usporedbi s 0,3 na 10 000 podudarnih kontrola (0,003%). U studiji koja je analizirala više od 50 000 kolonoskopija i koristila podatke o zahtjevima Medicarea, stopa perforacije bio je 5 do 7 na 10 000 postupaka (0,05%-0,07%) i nije se značajno razlikovao za postupke koji su šifrirani kao probir bez polipektomije, dijagnostički bez polipektomije ili s polipektomijom (bez obzira na indikaciju). Konačno, u velikoj studiji od 116 000 pacijenata podvrgnutih kolonoskopije u centrima za ambulantnu endoskopiju bilo je 37 perforacija (0,3%).

U svim slučajevima perforacije potrebno je konzultirati kirurga. Iako perforacija često zahtijeva kirurški popravak, nekirurško liječenje može biti prikladno u odabranih pojedinaca.

Predloženo je da stope perforacija veće od 1 u 500 za sve kolonoskopije ili 1 u 1000 za probirne kolonoskopije trebaju potaknuti procjenu koriste li se neprikladne prakse.

Krvarenje

Krvarenje je najčešće povezano s polipektomijom, iako se može pojaviti tijekom dijagnostičke kolonoskopije. Kada je povezano s polipektomijom, krvarenje se može pojaviti odmah ili se može odgoditi nekoliko tjedana nakon zahvata. Niz velikih studija izvijestio je o krvarenju u 1 do 6 na 1000 kolonoskopija (0,1%-0,6%).2 Studija koja je analizirala preko 50 000 kolonoskopija korištenjem Medicare tvrdnji otkrila je da je stopa GI krvarenja značajno različita sa ili bez polipektomije: 2,1 na 1000 postupaka kodiranih kao probir bez polipektomije i 3,7 na 1000 za postupke koji su šifrirani kao dijagnostički bez polipektomije, u usporedbi s 8,7 na 1000 za bilo koji postupak s polipektomija.

Veličina polipa navedena je kao čimbenik rizika za krvarenje nakon polipektomije u nekoliko studija. Višestruke velike studije nisu pronašle povezanost upotrebe aspirina s krvarenjem nakon polipektomije. Druga retrospektivna studija pokazala je da je istodobna primjena aspirina ili nesteroidnih protuupalnih lijekova i klopidogrela neovisni čimbenik rizika za krvarenje, ali samo korištenje aspirina ili klopidogrela nije.

Smrtnost

Smrt je rijetko prijavljena u vezi s kolonoskopijom, sa ili bez polipektomije. U pregledu komplikacija kolonoskopije iz 2010. koji se temelji na prospektivnim studijama i retrospektivnim analizama velikih kliničkih ili administrativnih baza podataka, zabilježeno je 128 smrtnih slučajeva među 371 099 kolonoskopija, za neponderiranu združenu stopu smrtnosti od 0,03%. Sve su studije prijavile smrtnost unutar 30 dana od kolonoskopije. Oni koji su prijavili mortalitet od svih uzroka uključuju 116 smrtnih slučajeva među 176 834 pacijenata (0,07%). Među onima koji su prijavili smrtnost specifičnu za kolonoskopiju, bilo je 19 smrtnih slučajeva među 284 097 pacijenata (0,007%).

Komplikacija liječenja

Poznato je da i najbezazlenija pretraga, često propisivani lijek ili bilo koji liječnički zahvat mogu dovesti do reakcije ili oštećenja drugih organa i sustava (npr. perforacija tijekom endoskopije, sistemska reakcija tipa anafilaksije nakon injekcije i sl.).

Tijekom svoje prakse liječnik obiteljske medicine radit će zahvate na pacijentu (mali kirurški zahvati, incizije i sl.), a da ne govorimo o specijalistima: kirurzima, otorinolaringolozima, ginekolozima, urolozima, i svima onima koji se bave intervencijskim zahvatima u medicini. Nakon svake intervencije moguć je dvojak ishod: potpuno izlječenje, ili pogoršanje bolesti, ponekad uzrokovano samim liječenjem – jatrogeno.

Potpuno izlječenje cilj je svakog liječenja, no nažalost, nekada i najlakši i najmanje kompleksni zahvati imaju loš ishod, kad se kod pacijenta pojave neželjene posljedice liječenja i zahvata. To se ne događa često, ali takve komplikacije treba odmah prepoznati i liječiti.

Bitno je da se prije početka svakog zahvata i liječenja pacijentu podrobno objasne prednosti, ali i nedostaci liječenja, tj. nastanak mogućih komplikacija ili neželjene posljedice.

Ovako detaljno informiran bolesnik daje svoju suglasnost na postupak, intervenciju i liječenje, tzv. informirani pristanak (engl. informed consent). Komplikacija je izraz koji se češće rabi za neželjene pojave nakon invazivnih pretraga i zahvata, a nuspojava je izraz što se rabi kod bolesnika koji su konzervativno liječeni.

Komplikacija, premda je u biti neželjena posljedica liječenja, prihvatljiv je rizik koji liječnik i bolesnik svjesno prihvaćaju, odvagujući korist koju donosi liječenje s alternativom koja je neliječenje. S mogućnosti nastanka komplikacija mora se računati prije svakog zahvata.

Stoga je institucija informiranog pristanka olakšala liječnikov rad, jer se njime osigurava liječnikova autonomija i samopouzdanje, a pacijentu se pružaju sve bitne informacije o zahvatu. Tek pristankom i potpisom pacijenta moguće je započeti zahvat ili dijagnostičku pretragu.

Ako se bolesnik liječi peroralnim lijekovima, treba ga uvijek pitati o prethodnim reakcijama na lijekove, nakon čega će liječnik isključiti lijekove na koje je pacijent alergičan. Još veća pozornost preporučuje se kod davanja parenteralne terapije, jer je veća mogućnost burnih alergijskih reakcija. Na tu mogućnost liječnik treba uvijek računati i pažljivo pratiti pacijenta nakon davanja injekcije.

e-hercegovina.com

Zaprati nas na Google news